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朝日新聞2001年10月6日 『薬の診察室』その2 浜 六郎
「適切に使って発作「予防」」
喘息の本質が、気管支の慢性炎症と分かって、治療は大きく進歩した。
発作をー時的に抑えるだけでなく、粘膜の炎症を抑え発作が起きない状態を保つこと、つまり「予防」に照準が定まったからだ。
喘息の薬は、大きく分けて発作止め(気管支拡張剤)と抗炎症剤のニつあるが、主役は抗炎症剤だ。
その代表がステロイド吸入剤。これを適切に使えば、発作止めの必要量を減らせる。
そのうえで、炎症の原因になっているものが何か(ダニなどアレルギーを起こすアレルゲン、たばこの煙、大気汚染、化学薬品など)を見つけて、それを極力遠ざけるようにする。
これで基本的には、喘息はコント口ールが可能である。
さて、発作が起こってしまったら、それを和らげるために使う気管支拡張剤には、主に
@カフェインの仲間のテオフィリン
Aサルブタモールなどのアドレナリン系薬剤、のニつがある。
いずれも齢忌治療の必須薬だが、テオフィリンは、効き方や必要量に個人差が大きく、使い始めなど量の調節がかなり難しい。
現在、拡張剤で最も重要なのは、サルブタモールだ。
この薬は、アドレナリンの長所(気管支を広げる作用)を最大にし、その短所(長期、多量に使うと心臓に負担がかかる)を極力減らしたもの。
アドレナリンや初期の吸入剤の中に、心臓への刺激が強くて、多量使用で死亡者を出したものがあった反省から開発された。
ただ、サルブタモールでも心臓への負担はゼロではない。
だから、1週間に3回以上(1日3回以上ではない、念のため)、気管支拡張剤を吸入する必要がある人は、気管支粘膜がはれていると考えて、原因を取り除くために炎症対策のステロイド吸入剤を使う。
抗炎症剤には、ステロイドと効き万が異なる「インタール」吸入も有効でより安全だ。
これは、子どもの発作予防によく使う。
しかし、飲み薬の抗アレルギー剤はいずれも、ステロイド吸入剤に比べ効果的でない。
喘息は気管支の病気。同じものなら、飲むより直接働く吸入剤の方が少量でよく効く。
注意が必要なのは、心臓への影響が少ないと使われている気管支拡張剤にも、問題のものがあることだ。
この話は次回に。
2001.10.16朝日新聞『薬の診察室』その3 浜 六郎
「喘息死 心臓刺激の強い薬は避けて」
喘息は、ステロイド吸入剤など抗炎症剤を中心とした適切な治療でコントロール可能だ。
それでも、年間5千〜6千人が亡くなっている。
その中には、薬によって起きる喘息死もある。
十分な治療は、適切な薬選びから。発作時に使う気管支拡張剤の選び方や使い方が、命をも左右する。
気管支拡張剤は、主流のアドレナリン系だけで、吸入用が7種類、飲み薬十数種類がある。
もともとアドレナリンは心臓に負担がある。
この性質を取り除く努力が重ねられてきたが、まだ刺激が強いものも使われている。
吸入で使うなら世界的標準薬のサルブタモール。
日本で使われているものでは、ほかにツロブテロールも安全だ。
喘息死を増やすことで問題視されたのは、まずイソプレナリン。今はほとんど使われていない。
ここ10年余、議論の中心になっているのはフェノテロール(商品名ベロテック)だ。
心臓への刺激が少ない薬として、一時はシェア20%に迫った。
だが、89年には疑問が出された。
ニュージーランドの疫学調査で喘息患者の突然死との関連が指摘され、同国では使用が激減。
同時期、喘息死も急減した。
日本では96年、学会が喘息死との関連を示唆する調査結果を出し、厚生省が97年、「1日4回まで」などと、緩やかな使用制限措置を講じた。
べロテックの危険性指摘に対して、メー力ーは「使い方の問題」としている。
99年度の厚生省の調査でも、喘息死との関連性は証明されなかった。
だが私は、メー力ーの示す資料もすべて点検したうえで、べロテックの安全性には疑問を持っている。
マスコミ報道の影響もあり、使用量は現在、一時の3分の1に減った。
残念ながら、危険性が指摘されても、薬がすぐ使用中止になることはあまりない。
だから疑いのあるもの、危険の可能性の高いものは避けるのが賢明といえる。
有効性の評価は厳密に、危険性には敏感に、だ。
繰り返しになるが、喘息治療では、まず気管支のはれを鎮めるステロイド吸入剤を適切に使う。
そうやって発作回数を減らし、発作時にはサルブタモールなど安全な気管支拡張剤を使う。
それもできるだけ減らす。
丁寧に相談に乗ってくれる医師と一緒に取り組んで。
国立成育医療研究センター(所在地:東京都世田谷区大蔵、理事長:五十嵐隆)の免疫アレルギー・感染研究部の松本健治部長と斎藤博久所長補佐は、 世界3カ国(中国、米国、メキシコ)の8つの地域で行われた新型コロナウイルス感染症(COVID-19)患者の発症や重症化に関連する背景因子を検討した論文をメタ解析し、 その地域での喘息の有病率と比べて、新型コロナウイルス感染者では気管支喘息の基礎疾患保有率が有意に少ないことを見いだしました。 また、新型コロナウイルス感染症の重症者には有意に慢性閉塞性肺疾患(COPD)や糖尿病の合併が多いのに対し、気管支喘息の合併は重症化とは相関していませんでした。 これらのことは、気管支喘息患者が新型コロナウイルスに感染しにくい可能性を示唆しています。
また、基礎研究でもアレルギー疾患に関連するサイトカイン(インターロキシン13: IL-13)が、新型コロナウイルスが上皮細胞に侵入する際に結合する分子 (アンジオテンシン変換酵素2:ACE2)の発現を低下させ、逆に気管支喘息患者が産生しにくいと考えられるサイトカイン(インターフェロン)が ACE2の発現を増強することも報告されています。
2020年は、年始めから新型感染症の猛威で世界が立ち竦んでしまい、夏が過ぎる今になっても、まだ回復に至っていません。
その中で、このプレスリリースを見つけました。
後段の部分によれば、喘息が治りにくくなっている原因のインターロキシン13が、
新型コロナウイルス感染に対する防御反応となっているという、有り難いような素直に喜べないような話です。
プレスリリースのポイント
- 中国、米国、メキシコの8都市から報告された合計17,485名の新型コロナウイルス患者のうち、気管支喘息の合併率は5.27%。一方、当該国の一般集団での気管支喘息の有病率は7.95%であり、患者群の方が有意に低かった。
- このことは、気管支喘息患者が新型コロナウイルスに罹りにくいことを示唆している。
- 中国と米国の新型コロナウイルス患者合計2,199名(軽症者1,193名と重症者1,006名)の中で、慢性閉塞性肺疾患患者と糖尿病患者の比率は有意に重症者に多かった。しかし、気管支喘息患者の比率には差がなかった。
- このことは、気管支喘息の存在は新型コロナウイルス感染症の重症化とは相関していないことを示唆する。
- 試験管内での鼻粘膜上皮細胞や気道上皮細胞の新型コロナウイルスの受容体(ACE2)の発現は、IL-13で刺激する(喘息患者の状態に近い)と減弱し、インターフェロンで刺激すると増強する。また、ACE2の発現強度はアレルギーの強さの指標と逆相関していた。
- アレルギー疾患患者の気道上皮細胞でのACE2の発現は健常者に比して低い。
- 気管支喘息患者では、新型コロナウイルスと同じくACE2を受容体とするSARSウイルス(SARS-CoV)の感染も少なかったと報告されている。