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朝日新聞2001年9月29日 『薬の診察室』 浜 六郎
 「喘息 目標は発作なしが続くこと」

 秋のはじめ、喘息に悩まされました。タイムリーにこの記事がでました。 私の治療もこの記事の方針と同じです。
 後の参考のため記録しておきます。

 ちなみに私に処方された薬は、
@ 喘息発作時用にメプチンエアゾル
 気管支を拡げ呼吸を楽にする薬。副作用に手のふるえ、動悸等。使いすぎると効かなくなる。
A フルタイド200(吸入剤)
 気管支の炎症を抑え発作を予防。局所に作用する副腎皮質ホルモン吸入剤。

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 喘息の季節がやってきた。
 「柿が赤くなれば医者が青くなる」といわれ、一般に秋は体にとっては良い季節だ。 だが、喘息の患者さんには、1年中で最も悪化しやすいのが9〜11月である。 喘息のサイクルは、3〜5月の春先に少し小さいピークがあり、6〜8月には減り、この季節ピークを迎える。
 人は呼吸をしないでは生きていけない。1、2分でも息を止めることが、どれほど困難か。

 喘息とは、この呼吸がひどく困難になった状態である。 本来は、息がゼーゼーという病気の総称で、たとえば、心不全で呼吸困難になれば 心臓喘息という。 だが、特にことわりなく使う場合は気管支喘息のことだ。
 気管や気管支は、肺に新鮮な空気を運び込み、体を回ってきた血液中の炭酸ガスを肺から取り出して体外に送り出す、チューブ状の臓器である。
 鼻をつまみ口にスト口ーをくわえ、息をしてみてほしい。太いストローなら、難なく息ができる。 細くなるほど呼吸しづらくなる。 極細では、本当にしんどい。端息は、それほど、空家の通り道が細くなった状態だ。

 以前、喘息は気管支がけいれんなどでー時的に狭くなる病気だと考えられていた。 だから、けいれんを鎮め、気管支を広げる薬=気管支拡張剤が治療の主体だった。

 気管支を広げる薬剤には、主に2種類ある。サルブタモールとテオフィリンだ。 いずれも、世界のエッセンシャル・ドラッグ(必須薬)である。 前者は、あの奈良の長女薬殺未遂事件でも使われたが、本来は最も安全で有効な気管支拡張剤だ。

 ところが、ここ十数年来、喘息は気管支が狭くなる一時的な病気ではなく、気管支粘膜が炎症を起こしてはれ、粘液がたまって空気の通り道が狭くなる慢性の病気と考えられるようになってきた。

 だから、治療の最終目標は、一時しのぎでなく、発作のないよい状態を続けることに変わってきた。 呼吸困難が実際に起こっている時には、気管支拡張剤を使って広げる必要があるのはもちろんだが、治療の重点は、気管支のはれを引かせる方に置かれるようになっている。

 この治療の基本となるのが、ステロイド剤吸入療法である。

次回は、これらの薬剤の使い方について。

朝日新聞2001年10月6日 『薬の診察室』その2 浜 六郎
 「適切に使って発作「予防」」

 喘息の本質が、気管支の慢性炎症と分かって、治療は大きく進歩した。 発作をー時的に抑えるだけでなく、粘膜の炎症を抑え発作が起きない状態を保つこと、つまり「予防」に照準が定まったからだ。

 喘息の薬は、大きく分けて発作止め(気管支拡張剤)と抗炎症剤のニつあるが、主役は抗炎症剤だ。 その代表がステロイド吸入剤。これを適切に使えば、発作止めの必要量を減らせる。
 そのうえで、炎症の原因になっているものが何か(ダニなどアレルギーを起こすアレルゲン、たばこの煙、大気汚染、化学薬品など)を見つけて、それを極力遠ざけるようにする。

 これで基本的には、喘息はコント口ールが可能である。
 さて、発作が起こってしまったら、それを和らげるために使う気管支拡張剤には、主に @カフェインの仲間のテオフィリン Aサルブタモールなどのアドレナリン系薬剤、のニつがある。

 いずれも齢忌治療の必須薬だが、テオフィリンは、効き方や必要量に個人差が大きく、使い始めなど量の調節がかなり難しい。 現在、拡張剤で最も重要なのは、サルブタモールだ。 この薬は、アドレナリンの長所(気管支を広げる作用)を最大にし、その短所(長期、多量に使うと心臓に負担がかかる)を極力減らしたもの。 アドレナリンや初期の吸入剤の中に、心臓への刺激が強くて、多量使用で死亡者を出したものがあった反省から開発された。

 ただ、サルブタモールでも心臓への負担はゼロではない。 だから、1週間に3回以上(1日3回以上ではない、念のため)、気管支拡張剤を吸入する必要がある人は、気管支粘膜がはれていると考えて、原因を取り除くために炎症対策のステロイド吸入剤を使う。

 抗炎症剤には、ステロイドと効き万が異なる「インタール」吸入も有効でより安全だ。 これは、子どもの発作予防によく使う。 しかし、飲み薬の抗アレルギー剤はいずれも、ステロイド吸入剤に比べ効果的でない。

 喘息は気管支の病気。同じものなら、飲むより直接働く吸入剤の方が少量でよく効く。

 注意が必要なのは、心臓への影響が少ないと使われている気管支拡張剤にも、問題のものがあることだ。 この話は次回に。

2001.10.16朝日新聞『薬の診察室』その3 浜 六郎
 「喘息死 心臓刺激の強い薬は避けて」

 喘息は、ステロイド吸入剤など抗炎症剤を中心とした適切な治療でコントロール可能だ。 それでも、年間5千〜6千人が亡くなっている。

 その中には、薬によって起きる喘息死もある。 十分な治療は、適切な薬選びから。発作時に使う気管支拡張剤の選び方や使い方が、命をも左右する。
 気管支拡張剤は、主流のアドレナリン系だけで、吸入用が7種類、飲み薬十数種類がある。 もともとアドレナリンは心臓に負担がある。 この性質を取り除く努力が重ねられてきたが、まだ刺激が強いものも使われている。 吸入で使うなら世界的標準薬のサルブタモール。 日本で使われているものでは、ほかにツロブテロールも安全だ。

 喘息死を増やすことで問題視されたのは、まずイソプレナリン。今はほとんど使われていない。 ここ10年余、議論の中心になっているのはフェノテロール(商品名ベロテック)だ。 心臓への刺激が少ない薬として、一時はシェア20%に迫った。

 だが、89年には疑問が出された。 ニュージーランドの疫学調査で喘息患者の突然死との関連が指摘され、同国では使用が激減。 同時期、喘息死も急減した。 日本では96年、学会が喘息死との関連を示唆する調査結果を出し、厚生省が97年、「1日4回まで」などと、緩やかな使用制限措置を講じた。

 べロテックの危険性指摘に対して、メー力ーは「使い方の問題」としている。 99年度の厚生省の調査でも、喘息死との関連性は証明されなかった。

 だが私は、メー力ーの示す資料もすべて点検したうえで、べロテックの安全性には疑問を持っている。 マスコミ報道の影響もあり、使用量は現在、一時の3分の1に減った。

 残念ながら、危険性が指摘されても、薬がすぐ使用中止になることはあまりない。 だから疑いのあるもの、危険の可能性の高いものは避けるのが賢明といえる。 有効性の評価は厳密に、危険性には敏感に、だ。

 繰り返しになるが、喘息治療では、まず気管支のはれを鎮めるステロイド吸入剤を適切に使う。 そうやって発作回数を減らし、発作時にはサルブタモールなど安全な気管支拡張剤を使う。 それもできるだけ減らす。

 丁寧に相談に乗ってくれる医師と一緒に取り組んで。

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2001.10.27朝日新聞 私の視点・ウィークエンドから
『◆ぜんそく』足立 満
「吸入ステロイド薬普及を」

 毎週土曜に3回連載された『薬の診察室』の「ぜんそく」シリーズが終わった1週間後に掲載されたものです。 呼吸器・アレルギー学の足立先生の意見投稿です。
 連載記事とはちがったまとめ方で、ステロイド治療の現状を述べ、よくある危惧へ答えてくれています。

 この週、喘息の1ヶ月後の予後をみるため診察を受けた際に、本文内に出てくる肺機能検査値(ピークフロー値)を測定しました。
 肺活量は4.22リットルありましたが、ピークフロー値は計算値の80%弱。
 これで、症状の軽重を推し測るのでしょう。


 ぜんそくは小児の約8%、成人の約5%に認められるありふれた病気であるが、対応を誤ると死亡という最悪の事態に至ることもある病気である。

 今日、専門施設や大学病院では吸入ステロイド薬の普及にともない、重症例や入院、そして死亡例が明らかに減少している。 しかし、わが国のぜんそくの死亡数は減少傾向にはあるものの、毎年5千〜6千人と報告されている。 国を挙げて「ぜんそくキャンペーン」に取り組んだスウェーデンでは、若年層の死亡例が87〜98年の間に10万人あたり0.6人から0.06人に激減した。 これに対しわが国では0.4人(99年、1〜34歳)であり、いまだ十分とは言えない。

 死亡例を減らすための取り組みとして、第一は吸入ステロイド療法の普及である。 今日ぜんそくは、気道の慢性的な炎症によることが知られ、炎症を抑えるために長期管理薬として吸入ステロイド薬が推奨されている。 にもかかわらず、最近行われた大規模な国際的調査では、吸入ステロイド薬の使用率が、欧州では成人22%、小児23%に対し、わが国では成人12%、小児では5%と低く、また、ぜんそくによる有職者の欠勤率、学童の欠席率などが欧州に比較して高く、わが国の治療がいまだ十分でないことが報告されている。

 これには吸入ステロイド薬に対する誤解がある。 吸入ステロイド薬は抗炎症作用が強く、経口ステロイド薬の100分の1の用量で有効であり、経口ステロイド薬で知られている全身性の副作用はほとんどない。 治療法を正しく普及させるためには医療サイド(非専門医、看護婦、薬剤師)への病態や治療内容の教育、そして定期的受診の必要性や抗炎症治療の重要性などの患者教育への取り組みが必要不可欠である。

 また、吸入ステロイド療法を行っても入院を繰り返す一部の重症患者に対し、24時間体制でモニターするぜんそくテレメディスンが治療として取り入れられることも有用である。

 これは在宅の患者が測定した肺機能検査値(ピークフロー値)を電話回線を使って医師の元に送り、患者の治療にフィードバックするもので、治療の最適化や発作に対する即時の対処により、入院や救急受診を回避し、さらに医療費の抑制効果があることが米国において確認されている。 日本でも、多施設での研究で、入院を83%回避できるとの報告が提出されている。

 ぜんそくは多くの場合、治療により健常人と全く同じ生活を送ることが可能だ。 自分や家族の生活が少しでも制限されていると感じる人には、呼吸器・アレルギー専門医の受診を勧めたい。適切な抗炎症治療はぜんそく死といった不幸から身を守る第一歩である。

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