１．臨界事故の衝撃
1999年９月30日(木)、午前10時35分ごろ、東海村のＪＣＯウラン燃料加工施設(転換試験炉)で臨界事故が発生し、 作業員３名が大量の放射線被ばくを受けた(後１名が死亡)。 臨界状態は約20時間にわたって持続し、近隣の住民への避難要請、屋内退避要請がなされた。 また中性子線やガンマ線による周辺住民の被ばくはさらに66名、 臨界状態の停止作業に従事したＪＣＯ社員24名も被ばくする重大な事故となった。
東海村は日本の原子力発祥の地で、原子力研究所をはじめ、日本原子力発電の東海および東海第二発電所、 新しく再発足した核燃料サイクル開発機構や大学の研究施設がある。 昭和41年(1966)７月25日、目本初のガス冷却炉「東海発電所」が商用運転を姶めてから、現在まで33年、 全国で52基の原子炉が稼動している。 いくつかの原子力発電所のトラブルや事故が起こってはいるが、 作業者が致死量を超えるような急性の放射線被ばくを受けたことはなかった。 今度の事故は、恐らく日本の原子力産業界が初めて遭遇した最も重大な事故で、 国際評価尺度からは、わが国で最悪の暫定値４と評価されている。 しかも放射線防護もされていない住宅地のど真ん中で発生した、 いわゆる「裸の原子炉」となったのである。 この事故は諸外国でも驚きとともに、日本の原子力安全対策に疑念を抱く問題として、大きく報道された。
本来、原子力発電ば、ウラン235の臨界状態を慎重に制御して、 原子核分裂で発生する巨大なエネルギーを水蒸気に変換して発電する。 そのため核分裂に伴って発生する熱を有効に利用するとともに、 大量の放射能をいかに遮断するかの放射線防護、原子炉の耐震性や強度、また装置の信頼性、 ヒューマンエラーが起きない人間工学的デザインや配慮などの多重防護に関する安全研究が長年にわたり続けられ、 安全研究の最も進んだ技術分野である。 原子力関係者はもちろん、地方自治体も国も、想定もしていない事故への対応に、 タイミングの遅れや情報の大混乱が起きた。 ４年前の1995年、阪神大震災やサリン事件などで大きくクローズアップされた「危機管理」体制とは何であったのかと、 住民の不安や危倶、さらには怒りさえかき立てた。
２．何が発生したのか？
事故は1.5年か２年ごとに必要となる高速増殖実験炉「常陽」の燃料加工中に発生した。 この燃料は通常の軽水炉の燃料と違ってウラン濃度が４〜７倍の18.8%で、 大量に扱うと臨界状態になりやすいことぽ、原子力分野の常織であった。
作業工程は転換試験棟で行われていたが、本来はウラン2.4sずつを硝酸に溶かし、 不純物をとるために、形状管理された溶解槽に入れ、 臨界を防止するために抽出塔、貯塔を通して沈殿槽に入れて、仮焼炉を経て八酸化三ウランとする。 「常陽」の燃料はできた八酸化三ウランをさらに硝酸に溶解して、 溶解槽、抽出塔、貯塔を経て液体硝酸ウラニルの形状で出荷する(図の@参照)。 この工程で科学技術庁の設置許可を得ていた。
しかし、手順書上の工程は図のAに示すように、八酸化三ウランをステンレス・バケツで硝酸に溶かす方法が、 会社では正式に採用されており、実際には最初の溶解槽も経ずに、時間短縮のためステンレス・バケツで行われていた(図のB)。 事故時の作業は、さらに八酸化三ウランをバケツで硝酸に溶かし、抽出塔、貯塔も経ずに、 撹枠機の付いている沈殿槽に直接漏斗を用いて注入していた(図のC)。 しかも臨界状態防止のための１バッチ、2.4sの制限を超えて、９月29日に9.6kg、 さらに30日に全量16.6kgをバケツで入れた後で、突然青自い光が発生し臨界に達した。
沈殿槽内の臨界状態は夜になっても継続しており、中性子レベルが下がらない。 そこで沈殿槽の冷却水を抜き、反応を止めるためにホウ素剤を注入しようとして、 強烈な放射能の中を10月１日深夜、わずか数分ずつの現場作業をつなげて臨界制止に成功し、 10月１日午前６時半ころ、やっと約20時間ぶりに臨界状態は収まり、中性子レベルは低下した。
３．なぜ、この事故は発生したのか
安全科学技術の粋を集めた原子力発電に関連する燃料加工施設で、 ウラン燃料をバケツで取り扱っていることを知ってびっくりし、 マスコミは「現場作業員が勝手にマニュアルに違反した作業を行ったからである」、「それを知らなかったずさんな安全管理」、 「監督官庁の怠慢」など、例のことく「想定外の初歩的ミス」とそろって報道している。
事故を防止するための考え方は、直接原因となった事象の背後にある問題を、なぜ・なぜ・なぜとしっかりと追究し、 背後に存在する原因に確実に対策を講じなければ、恒久的対策とはならず、一時しのぎのパッチ当て対策にしかならない。
事故調査は現在も行われているが、現段階での背後要因を含めて、 事故再発防止を目途として分析をしてみよう。
(1)作業員がマニュアルを変えて作業を実施したこと
事故当日午後、新入社員の導入教育を実施するため、 クルーは午前中に作業を終えようとする目前の目標にとらわれて、図のCに示すように工程を変えて実施した。 これはマニュアル違反とされている。しかし、このマニュアル変更は責任者の許可を得ていた可能性がある。
また燃料の高い均一性の晶質管理を図るためには、沈殿槽で大量に混ぜて撹搾すればよいと、 普通の化学物質のように考えたのかもしれない。 ここに危険な核燃料を取り扱う基本原則の知識が脱落していたことに驚く。 しかも作業中の放射能を測定する線量計を付けておらず、 作業現場には臨界警報装置もなかった点は作業者だけの問題ではなく、組織の安全管理としても問題である。 ２年に１回くらいで、会社収入に大きく寄与しない作業と思われたのか、 「スペシャル・クルー」という、普段は廃液処理の作業をしている未経験の作業者を交えたクルーで実施している。
(2)マニュアルの変更
許認可上の工程からの変更は、約6年くらい前から実施されていたようで、 会社としては、2年則の1997年10月のマニュアル改定で正式に採用している。 ６年前の1993年ころは、ＪＯＣの生産が伸びている時代で、マニュアル変更は効率性、 生産性向上のための積極的「改善」であったと考えられる。 しかもその「改善」は、設置した装置の使い勝手が悪く、 効率も良くなかったから行われたのであろう。 そのとき、どうして装置の設計を変えて効率の良いものに改造しなかったのであろうか。 装置を変えたり、手順を変えたときの安全性は、いかに、どこで担保し、また一方、いかなる複雑で、 面倒な再審査上の手統きが必要なのであろうか。
(3)安全管理
ＪＣＯは核燃料会社として、高い品質を誇ってきた会社である。
許認可時の装置設計審査では、その作業効率は人間工学的にいかに考えられていたのであろうか。
不便で、効率性の悪い装置であったら設計変更をすればよい。
日本製造業の現場中心の良き憤行である厳しい品質管理、 現場での「改善」の工夫が、安全性の面で裏目に出たとも考えられる。
経営者、管理者、有資格の核燃料取扱主任者を含めて、 臨界事故発生の可能性のある現場での作業実態の把握、作業工程変更の何回かの会議で、 安全性はいかに論議され、検討されたのであろうか。 原子力の危険性への恐れがいつの間にか消え去つている。
1990年初頭から経済的不振で、人員削減を始めた会社の事情はあるが、 作業の危険性と作業者の経験あるいは熟練度との組み合わせをどのように考えていたのであろうか。
(4)安全規制の問題
ＪＣＯは、昭和55年(1980)に濃縮度12%以下の製造許可、 昭和59年(1984)に濃縮度20%以下の製造許可を、当時の規制に従って許認可を得ている。 その後の臨界警報装置改正はエリアモニタで代替することとしていた。 また定期検査は原子力設置者と違って義務付けられておらず、平成４年からは実施されていない。 平成10年からは運転管理専門官事務所の巡視が行われていたが、 その時は転換試験炉は運転されていなかった。
多くの安全規制体制は、形式的には整えられているが、質的に実効性がなかったという。 今回の事故の教訓をいかに生かしていくかが問題である。 とかく大きな事故の後では、さらに規制を強化する傾向があるが、 かえって複雑な規制が現場での「裏マニュアル」作成の「逃げ」の工夫をもたらした可能性も考えると、 規制強化と、企業の自己責任による安全文化との兼ね合いをどこに求めるかは、今後の安全対策の重要な課題である。
４.おわりに
今回のＪＣＯの臨界事故は、他の労働災害と違って、 厳しい安全防護壁を潜り抜けて発生した点において、多くの新しい安全教訓を与えてくれる。
まず第１に、いかなる多重の安全施策も個人的、 集団的人間の安全意識によって支えられていることを一再確認しなければならない点である。
第２に、人間は、時間とか、効率性とか、経済性などの目前の目標にとらわれて積極的な努力をし、 遠くの、最も重大な安全や社会をいつの間にか忘却してしまう特性があることである。 事故が起こってから、その重大さに気付く「目標のジレンマ」の失敗の歴史を、 人類は何度となく繰り返してきている。
第３に、原子カシステムというような巨大連鎖は、 陽が当たらず、注目されていない最も弱い鎖の輪の所で切れて、 大きな連鎖が崩壊してしまう可能性がある点である。
新しい世紀に向かって、何か大きな示唆を与えてくれた事故のように思えてならない。
(くろだいさお)
働く人の安全と健康 Vol.1 2 2000